Подробнее"
Лошкарев Никита Денисович
Наши дети

14 лет






ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНО- ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ, ОНКОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ ИМЕНИ ДМИТРИЯ РОГАЧЕВА»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Москва, ул. Саморы Машела, 1, тел. +7 (495) 287 65 70


КОНСУЛЬТАТИВНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА К.М.Н.

ОСМОТР ОНКОЛОГА

Амбулаторная карта. No 7467

Эпизод No 2017/2353

Ф.И.О. пациента ЛОШКАРЕВ НИКИТА ДЕНИСОВИЧ

Возраст 14 л. Дата рожд. 16.08.2002

Пол: Мужской

Адрес регистрации: РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ, КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛ., Г. НОВОКУЗНЕЦК, ГРДИНЫ д. 12 кв. 97

Диагноз: Медуллобластома червя мозжечка и IV желудочка, метастазирование в головной и по оболочкам спинного мозга. М3 стадия. Состояние после удаления опухоли и 1 блока ПХТ. ПБ. Состояние после химиолучевой терапии. БЧО. Состояние после ПХТ. ПБ (Mts в головной и спинной мозг). Состояние после 4 блоков противорецидивной ПХТ и ВДХТ с ауто-ПСК. БЧО. Состояние после локальной ЛТ и МХТ Темодал на фоне Это-Грай. Полный ответ. (C71.6 Злокачественное новообразование мозжечка)


Анамнез заболевания: Болеет с января 2012 года, когда, со слов родителей, появились периодическая тошнота и рвота.
Прошел обследование и лечение в гастроэнтерологическом отделении по м/ж с положительным эффектом.

Осенью 2012 года тошнота и рвота возобновились, к ним присоединилась головная боль. С февраля 2013 рвота участилась, ежедневно по утрам, головные боли усилились, присоединились шаткость при ходьбе, шум в ушах.
При МРТ головного мозга без и с КУ от 25.02.2013 выявлена опухоль IV желудочка, не накапливает КВ. Ребенок госпитализирован в НИИ НХ им. Бурденко для хирургического лечения.

05.03.2013 выполнена операция – удаление опухоли червя мозжечка и IV желудочка.Гистологическое заключение – медуллобластома классического типа с участками крупноклеточного строения и разрастанием соединительной ткани, Grade IV.

МРТ ЦНС без и с КУ от 12.03.2013 – определяются п/о изменения в области четвертого желудочка и червя мозжечка с участками геморрагической имбибиции по периферии области операции, на этом фоне нельзя исключить небольшие участки накопления КВ, также отмечается накопление КВ по оболочкам в правой лобной области, а также в левой заднелобной области. Отмечается участок накопления КВ по задней поверхности спинного мозга на уровне Th3 позвонка.

Нейроофтальмолог от 12.03.2013 – VIS OU=0.1 OU- грубый вертикальный нистагм при взоре прямо. OU – на глазном дне ДЗН розовый, границы нечеткие, отечные.

Отоневролог от 12.03.2013 – ЛОР-органы без видимых признаков острого воспаления.

Консультирован проф Желудковой О.Г - рекомендовано проведение ПХТ по протоколу ХИТ-СКК с и/в введением МТХ с последующей ЛТ.

Госпитализирован в ФНКЦДГОИ 18.03.13 для проведения химиолучевой терапии по протоколу ХИТ-2000/2008.

22.03.13 выполнена операция - установлен резервуар Оммайя.

С 27.03.13 по 17.05.13 получил 1 блок ХИТ-СКК (4 элемента) с и/в введением МТХ.

При МРТ ЦНС без и с КУ от 28.05.13 – сохраняется контрастирование по контуру п/о полости. Также определяются очаги контрастирования в верхних отделах мозжечка справа 9х4,5х11мм, в правой лобной области 7х7,5мм в передних отделах, латеральнее 12х6мм и кверху 8х5мм. При исследовании спинного мозга определяется контрастирование на уровне Th3 размерами 9,5х2,7мм, на уровне Th6 размерами 2х3,8мм, а также линейное накопление КВ по переднему контуру на уроне С2-С5 и заднему контуру на уровне С2- Th7 и Th12-L1. В виду отсутствия томограмм от 12.03.13 оценить динамику опухолевого процесса не представляется возможным.

Консультирован проф. Желудковой О.Г. - в связи с отсутствием эффекта рекомендовано отменить ПХТ и проводить ЛТ в гиперфракционном режиме КСО СОД 40 Гр, буст на область ЗЧЯ до СОД 68 Гр, буст на область МТС супратенториально до СОД 60 Гр, в спинном мозге - 50 Гр. Параллельно с ЛТ рекомендовано ХТ ВК 1,5 мг/м2 1 раз в неделю.

С 11.06.13 по 05.08.13 получил ЛТ в ФНКЦ ДГОИ : КСО до СОД 40 Гр, буст на область МТС в спинном мозге до СОД 50 Гр, буст на область ЗЧЯ до СОД 60 Гр, буст на бласть МТС в лобной доле справа до СОД 68 Гр, буст на осточную опухоль в области ЗЧЯ до СОД 68 Гр. Параллельно получил 5 введений ВК 1,5 мг/м2 в 100% дозировке - 1,6 мг. Лечение перенес с явлениями нейтропении 3-й степени.

Аллерголог-иммунолог от 21.06.13 - Сезонный аллергический ринит. Круглогодичный аллергический ринит.

ЛОР от 21.06.13 - Хронический гранулезный фарингит. Вазомоторный ринит.
ФВД+ проба с бронхолитиком от 26.06.13 - нарушений бронхиальной проходимости не выявлено.

Гастроэнтеролог от 28.06.13 - Хронический гастродуоденит, период клинической ремиссии.

Окулист от 04.07.13: Vis OD=1,0 OS=0,0-1,0. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, контуры четкие. Заключение: Нейроофтальмологическая симптоматика без отрицательной динамики. Внутричерепной гипертензии не выявлено. Рекомендовано: постоянное ношение очков.

Невролог от 09.07.13: нарушение осанки. Симптом"ротированных" стоп, больше слева. мышечный тонус снижен, симметричный. В позе Ромберга - туловищная атаксия. Походка не нарушена. Дисфония, дизартрия. Слабоположительный симптом Ласега. Рекомендовано: консультация ортопеда.
МРТ ЦНС без и с КУ от 12.07.13 (на фоне ЛТ) - состояние после комбинированного лечения (хирургическое и ПХТ), установки резервуара Оммайя, на фоне ЛТ. Положительная динамика в виде уменьшения накопления КВ в головном мозге, по оболочкам спинного мозга.
Окулист от 29.07.13: Vis OD=1,0 OS=0,8. Нейроофтальмологическая симптоматика без отрицательной динамики. Признаков внутричерепной гипертензии не выявлено.

ОАК от 02.08.13: лейк. 3,42, гем. 95, тромб. 316.

Невролог от 08.08.13 - Атаксический синдром. Радикулонейропатия. Рекомендовано: ЛФК - баланс. Массаж с акцентом на ноги, Берлитион 0,3 по 1 т.х1 раз в день 1 мес., Мильгамма композитум по 1 т.х3 раза в день 1 месяц, Элькар 30% по 5 мл 3 раза в день. ОАК от 09.08.13: лейк. 1,71, гем. 97, тромб. 372.
МРТ ЦНС без и с КУ от 03.09.13 (после ЛТ) - определяются п/о изменения в ЗЧЯ. При КУ выявляется небольшой участок накопления КВ по стенке 4-го желудочка, в правой лобной области - минимальное накопление КВ. При исследовании спинного мозга - убедительных данных за мтс нет.

С 16.09.13 по 06.02.14 получил 4 цикла поддерживающей ПХТ по протоколу HIT 2000|2008. Лечение перенес с явлениями анемии, лейкопении. Получал нейпоген 5 мкг/кг/сут. Однократно получал трансфузию Эр-массы.

Окулист от 18.10.13: Vis OD=1,0 OS=1,0. ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Неврологический статус: походка с легким пошатыванием в обе стороны, глотание не нарушено. Мышечный тонус - умеренная гипотония. Диплопия.
В гормональном профиле от 16/08/14: ТТГ - 1,09 мМЕд/мл (N0,51-4,3), Т4св - 1,6 нг/дл (N0,8-2,0), кортизол - 138 нг/мл (N50-230) - в пределах нормы.

УЗИ щит.ж. от 05/2014: структурных изменений не выявлено, общий объем железы 3,8 мл (норма для пола и BSA до 8,0 мл).

Денситометрия поясничного отдела от 28/08/14 (ФГБУ ЭНЦ) — показатели костной массы в поясничных позвонках находятся в пределах популяционной нормы (Z-score= -0,3).

ОАК от 21.11.13: гем. 92, эр. 4,08, лейк. 2,4, тромб. 166.
Б/х: о. белок 63, АСТ 40, АЛТ 37, мочевина 4,6, креатинин 59.

МРТ головного и спинного мозга без и с КУ от 28.11.13 - данных за патологическое накопление КВ в структурах головного и спинного мозга нет.

Б/х крови от 22.01.2014 – общ бел 68, АСТ 56, АЛТ 64, мочевина 3.8, креатинин 79.
ОАК от 17.02.2014 –Hb 98, эритр 3.3, лейк 2.4, тромб 108.

Окулист от 18.02.2014 –VIS OD/OS в/о = 0.8/1.0 . Первичное положение взора – правильное . При вторичномположении взора появляется и чуть усиливается среднеразмашистый нистагм. На глазном дне ДЗН бледно-розовый, границы четкие, не выстоит, экскавация в центре, физиологическая. В макуле рефлексы различимые.

МРТ ЦНС без и с КУ от 25.02.2014 - очагов патологического накопления КВ, признаков рецидива, mts не выявлено.

Неврологический статус – походка с легким пошатыванием в обе стороны. Мышечный тонус – умеренная гипотония. Сохраняется диплопия, непостоянно, в динамике меньше. ОАК от 03.03.14: лейк. 1,8, гем. 98, тромб. 108.
С февраля 2014 года по март 2016 года находился на динамическом наблюдении.
МРТ ЦНС без и с КУ от 23.05.14 - убедительных МР-данных за рецидив или МТС не выявлено. В сравнении с МРТ от 25.02.14 - без динамики. При исследовании спинного мозга - участков патологического накопления КВ не выявлено.
МРТ ЦНС от 25.11.14 - данных за рецидив нет, в спинном мозге на уровне С3 определяется образование, исходящее из оболочек мозга, требующее дифференциальной диагностики (мтс?, невринома?, липома?).

В гормональном профиле от 15/01/15: ТТГ - 1,39 мМЕд/мл, Т4св - 16,5 пмоль/л, кортизол - 409, пролактин 253, ИФР-1 113 нг/мл (49-487) - в пределах нормы.
Б/х крови от 15/01/15 - Са++ 1,09 ммоль/л, Са общ 2,89 ммоль/л, Р 1,66 ммоль/л.
УЗИ щит.ж. от 15/01/15: структурных изменений не выявлено, общий объем железы 4,5 мл (норма для пола и BSA до 8,0 мл).

ЭКГ от 15.01.15 - тенденция к брадикардии до 55 в мин, метаболические нарушения миокарда, ФСС не нарушена.

Сурдолог от 22.01.15 - без отрицательной динамики.
МРТ ЦНС без и с КУ от 26.01.15 - без отрицательной динамики по сравнению с исследованием от ноября 2014 года.

Эндокринолог от 29.01.15 - В настоящее время убедительных данных за эндокринную патологию не выявлено.

Биохимия крови 30.02.15 - кальций ионизированный 0,93 (0,8-1,2), 2,38 (2,1-2,6).
Окулист от 05.02.15 - Vis OD = 0,5 в/о,Vis OS = 0,5 в/о, OS 3-5 diverg c вертикальным компонентом, усиливается при аддукции. Установочные движения кверху и кнутри OS. Зрачок OS>OD, фотореакции живые. ДЗН побледнение височных половин, контуры четкие. Ход и калибр сосудов практически не изменен. MZ, периферия б/о. Нейроофтальмологическая симптоматика без отрицательной динамики: сохраняется недостаточность верхней косой мышцы OS(недостаточность n.trochlearis). На глазном дне данных за ВЧГ и очаговую патологию нет.

Невролог от 05.02.15 - мелкоразмашистый нистагм при взгляде в стороны, диплопия вверх и кнаружи при взгляде прямо и в стороны гнусавый оттенок голоса, нейросенсорная тугоухость, девиация языка влево. МШ снижена слева до 4,5 баллов. СПР средней живости, коленные, ахиловы живые S>D. В позе Ромберга пошатывается без четкой сторонности. Походка атактическая.

МРТ ЦНС без и с КУ от 27.04.15 - без отрицательной динамики по сравнению с исследованием от января 2015 года. Томограммы пересмотрены в ФНКЦ ДГОИ 29.04.15 - образование на уровне С3 без динамики с ноября 2014 года. Вероятнее всего - организовавшийся тромб оболочечной вены.

МРТ ЦНС без и с КУ от 27.04.2015 - в головном мозге очагов патологического накопления КВ не выявлено. В спинном мозге сохраняется узловое накопление КВ по задней поверхности спинного мозга на уровне С3 позвонка, без динамики в размерах.

Денситометрия поясничного отдела от 29/07/15 (ФГБУ ЭНЦ) — показатели костной массы в поясничных позвонках находятся в пределах популяционной нормы (Z-score= -0,8).

Гормоны крови от 10/07/15: ТТГ 1,9 (0,3-4,0), свТ4 14,7 (10-23), кортизол 478(150-660), пролактин 567 (105-540), ЛГ 5,0, ФСГ 5,2, тестостерон 9,2нмоль/л (12-39).
Б/х от 07/07/2015: Са ++ 0,44 ммоль/л (?).

МРТ ЦНС без и с КУ 06.08.15 - отрицательная динамика в виде появления нового образования на уровне С2, интенсивно накапливающее КВ. Образование на уровне С3 без значимой динамики с ноября 2014 года (томограммы пересмотрены в НИИ НХ им. Бурденко д.м.н. Озеровой В.И.).

Эндокринолог от 11.08.15 - Рост 147см (SDS= -0,81). Вес 40,5 кг, ИМТ = 18,7 кг/м2, (SDS ИМТ= 0,34). BSA= 1,29 м2. Скорость роста +2,5 см/год SDS ск роста= -3,17. Динамика роста +2,5 см за 7 мес, динамика веса + 2,5 кг. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации умеренно эластичной консистенции, б/б. Признаков надпочечниковой недостаточности нет. Наружные половые органы сформированы правильно по мужскому типу.Tanner1/2 (P1,G2). Testis D=S= 4-6 ml, в мошонке, без существенной динамики за последние 7 мес.

Невролог от 12.08.15 - атактический синдром, остаточные явления левостороннего центрального гемипареза; бульбарные нарушения.

Рентгенография кистей рук от 14/08/15: костный возраст соответствует паспортному 12,5-13 годам по Greulich and Pyle, снимки предоставлены.

Консультирован в РНЦ РР проф. Желудковой О.Г. в августе 2015 года - рекомендовано выполнение МРТ через 1 мес и цитология люмбального ликвора.
Цитологическое исследование люмбального ликвора от 25.08.15 - атипичных клеток нет. МРТ ЦНС без и с КУ от 17.09.15 - без отрицательной динамики по сравнению с предыдущим исследованием - сохраняются образования на уровне С2 и С3.
МРТ ЦНС без и с КУ от 27/10/2015 - в головном мозге очагов патологического накопления КВ не выявлено. В спинном мозге динамики в размерах и количестве мелких узловых метастазов по задней поверхности спинного мозга на уровне С2 и С3 позвонков, среднеинтенсивно накапливающих КВ, не отмечается.

Гормоны от 21/12/15 - ТТГ 1,8 (0,5-3,5), свТ4 13 (9-19), ФСГ 12, ЛГ 1,92, тестостерон 3,5 нг/мл (0,14-6,35), пролактин 283 (74-346), кортизол 14,9 (3,7-19), ИФР-1 146 (183-850).

Б/х от 21/12/15 - Са общ 2,39, Р 1,47 (0,8-1,45), Са++ 1,19 (0,12-1,32).
УЗИ ЩЖ от 12/2015: без патологи (со слов).

Консультация невролога от 24.12.15 - Атактический синдром. Остаточные явления левостороннего центрального гемипареза. Бульбарные нарушения.

Консультация эндокринолога от 24.12.15 - Рост 148,5 см (SDS= -0,91). Вес 42,5 кг, ИМТ = 19 кг/м2, (SDS ИМТ= 0,46). BSA= 1,33 м2.Скорость роста 3,2 см/год SDS ск роста= -2,9. Динамика роста +1,5 см за 4 мес, динамика веса + 2,5 кг. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации умеренно эластичной консистенции, б/б. Признаков надпочечниковой недостаточности нет. Наружные половые органы сформированы правильно по мужскому типу.Tanner 2 (P2,G2). Testis D=S= 8 ml, в мошонке. Учитывая наличие в анамнезе нейрохирургического вмешательства по поводу медуллобластомы, комплексное лечение опухоли, низкие темпы роста (SDS ск роста = -2,9), низкий уровень ИФР-1 - диагноз СТГ-дефицит сомнений не вызывает, в проведении стимуляционных проб не нуждается.

Консультация окулиста от 24.12.15 - VisOD = 0,5 в/о 0,7-0,8, VisOS = 0,5-0,6 в/о 0,8, OS 3-5 diverg вертикаль книзу до 5. При аддукции вертикаль до 20. Нистагм мелкоразмашитстый с рототорным компонентом. Зрачок OS>OD, фотореакции живые.ДЗН побледнение височных половин, контуры четкие. Миопический конус. Ход и калибр сосудов практически не изменен. МЗ и периферия б/о.

МРТ ЦНС без и с КУ от 23.12.15 - без отрицательной динамики по сравнению с исследованием от 27.10.15.

МРТ ЦНС без и с КУ от 24.03.16 - отрицательная динамика в виде появления метастаза в лобной доле головного мозга слева, продолженном росте образований в шейном отделе спинного мозга и появлении нового участка накопления КВ в спинном мозге на уровне Th12, подозрительного на Mts.

С 31.03.16 по 07.07.16 по м/ж и в НИИ ДГТ (С-Петербург) получил 4 блока противорецидивной ПХТ: 96-часовая инфузия VP-16+Carbo на фоне и/в введения Это- Грай. Лечение перенес с явлениями панцитопении, отмечалось падение тромбоцитов до 1 тыс/мкл. Получал трансуфзии тромбомассы.

МРТ ЦНС без и с КУ от 19.05.16 - отмечается положительная динамика в виде некоторого уменьшения образования в головном мозга, в спинном мозге - без существенной динамики.

МРТ ЦНС без и с КУ от 11.07.16 - частичный ответ со стороны образований в головном и спинном мозге.

С 09.08.16 по 12.08.16 в НИИ ДГТ (С-Петербург) проведена ВДХТ с ауто-ПСК на фоне и/в введения Это-Грай (последнее введение Это-Грай 13-17.09.16).
Цитология вентрикулярного ликвора от 13.09.16 - опухолевые клетки не обнаружены.

МРТ ЦНС без и с КУ 20-21.09.16 - отмечается минимальное накопление КВ в лобной доле головного мозга слева, признаков накопления КВ в спинном мозге нет (сохраняется изменение сигнала в шейном отделе в режиме Т2).

Консультация проф. Желудковой О.Г. от 26.09.16 - рекомендовано проведение локальная ЛТ на область МТС в головном и спинном мозге с параллельным введением Это-Грай.

С 13.10.16 по 18.11.16 в РНЦ РР получил ЛТ локально на область МТС в левой лобной доле до СОД 50 Гр и на МТС в шейном отделе позвоночника на уровне С2-3 до СОД 30 Гр с параллельным и/в введением Это-Грай No3.

МРТ ЦНС без и с КУ от 19.12.16 - патологического накопления КВ в головном мозге нет, положительная динамика со стороны МТС в спинном мозге.

С 03.12.16 по 26.04.17 получил 6 цикла МХТ Темодал 150 мг/м2 1-5 дни каждые 28 дней с параллельным и/в введением Это-Грай 1 мг 1-5 дни каждые 15 дней (последнее введение Это-Грай 02.04.17, Это-Грай отменен).

МРТ ЦНС без и с КУ от 07.02.17 - данных за патологическое накопление КВ нет.

МРТ ЦНС без и с КУ от 10.05.17 - данных за патологическое накопление КВ нет. Клинически состояние ребенка стабильное, активен. По внутренним органам без значимой патологии. Сохраняется неврологическая и эндокринная симптоматика.

Заключение: У ребенка в возрасте 9 лет заболевание манифестировало симптомами ВЧГ. В течение 1 года наблюдался и лечился у гастроэнтеролога. МРТ выявила больших размеров опухоль 4 желудочка и червя мозжечка, окклюзионную гидроцефалию. Выполнена резекция опухоли, гистологически верифицирована классическая МБ с участками крупноклеточной и разрастанием соединительной ткани. МРТ после операции свидетельствовала о наличии послеоперационных изменений в ЗЧЯ, что затрудняло оценку остаточной опухоли, обнаружены мтс в спинном мозге. Установлена М3 стадия. Получил 1 блок ПХТ по протоколу ХИТ-СКК с и/в введением МТХ. МРТ после ПХТ свидетельствовала о прогрессировании болезни - множественных метастазах в головной и спинной мозг. Получил ЛТ в гиперфракционированном режиме с параллельной ХТ. МРТ после облучения свидетельствует о выраженной положительной динамике, полный регресс мтс в спинном мозге, в головном мозге определяются мелкие очаги контрастирования по контуру 4 желудочка, линейное контрастирование оболочек в лобной области справа. Таким образом, констатирован большой частичный эффект. Получил 4 цикла поддерживающей ПХТ. По данным МРТ в динамике - полный ответ. Через 9 мес после окончания лечения на уровне С3 отмечалось появление нового образования, требовавшего дифференциальной диагностики (мтс?, невринома?, липома?). Через 19 мес после отмены терапии сохранялось образование на уровне С3, отмечено появление нового участка накопления КВ в шейном отделе позвоночника на уровне С2 - mts. По рекомендации проф. Желудковой О.Г. было принято решение о динамическом наблюдении при отсутствии опухолевых клеток в ликоворе и стабильности процесса по данным МРТ через 1 мес. Опухолевые клетки в ликворе не обнаружены. Было продолжено динамическое наблюдение в течение 7 мес. По данным МРТ - прогрессирование болезни.
Получил 4 блока противорецидивной ПХТ и ВДХТ с ауто-ПСК по протоколу HIT REZ 2005 . По данным МРТ - выраженная положительная динамика.
Получил ЛТ локально на область МТС на фоне Это-Грай. По данным МРТ - БЧО. Дополнительно получил 6 циклов МХТ Темодал с параллельным введением Это-Грай. По данным МРТ в динамике - полный ответ.
 Осложнения лечения: СТГ-дефицит. Остеопения. Тугоухость. Атаксия.

Рекомендации: Учитывая гистологический диагноз, объем проведенного ранее лечения, полный ответ на терапию по данным МРТ специальное лечение рекомендовано завершить и начать динамическое наблюдение с выполнением контрольной МРТ ЦНС без и с КУ через 3 мес (август 2017).

Выявленные множестввеные двигательные и нейрокогнитивные дефициты требуют коррекции.

Ребенку показана реабилитации по Программе "Нейрокогнитивный тренинг".


Дата осмотра: 11.05.2017

 
 
 
© 2017 АНО "Дети Солнца". Все права защищены. Сделано: CRCX Lab.

О нас Наши дети Новости Фотоотчет Наши друзья Спасибо! Благотворительные акции Форум